呂樹錚：冠脈介入的困惑和策略
隨著PCI技術(shù)的不斷發(fā)展，支架置入術(shù)已成為冠心病的重要治療手段。隨著接受手術(shù)的患者數(shù)量越來越多，臨床醫(yī)生在工作中自然地會碰到病情復(fù)雜的病人，在治療策略和器械選擇上面臨很大的問題，下面，結(jié)合我在臨床上遇到的一些典型問題，與大家一起分享我在面臨這些問題時(shí)處理的一些體會。
病變部位心肌橋：應(yīng)盡量避免在心肌橋處放入支架，假設(shè)心律60次/分，支架彎曲60次，一天10萬次，一年4000萬次，超出金屬疲勞特性，支架容易斷裂。在操作過程中，特別是重度狹窄閉塞病變的情況，球囊擴(kuò)張后一定要打硝酸甘油確定是否為肌橋。如確需置入，則盡量選擇短支架。因?yàn)殚L支架置入肌橋，由于肌橋的牽拉，有可能堵住對角支或間隔支，導(dǎo)致缺血。另外還要注意一點(diǎn)，回旋支和鈍緣支彎曲較多，應(yīng)避免在曲折處置入長支架，因?yàn)檫@些部位隨心臟的運(yùn)動擺動大，也容易導(dǎo)致支架反復(fù)彎曲，導(dǎo)致支架斷裂。
長支架的選擇：長支架置入后內(nèi)皮化、血栓等問題不好解決，要考慮到平滑肌、抗栓、內(nèi)皮功能等問題，長支架影響血管的收縮舒張功能，而且一旦出現(xiàn)問題不好解決。而且一旦血管全部被支架覆蓋，由于遠(yuǎn)端血管不好，仍然有心絞痛癥狀，就診后內(nèi)外科均無法處理。所以不要因?yàn)榕虏∽兏采w不全，或結(jié)果不夠“漂亮” 而刻意選擇置入長支架，還應(yīng)根據(jù)病變的情況，選擇合適的長度和直徑的支架，做到“精準(zhǔn)”治療。
病變部位血管瘤：特別是有小血管瘤存在，如果用更粗的支架遠(yuǎn)端會比較粗，如果用正好的支架血管瘤會懸空，我會選擇支架正好到達(dá)血管瘤的邊緣，血管瘤內(nèi)無支架。植入后不要撤出球囊，先推一點(diǎn)造影劑，若顯示支架正好在球囊的 marker，說明支架貼壁良好，這要比做完后用IVUS看，再做后擴(kuò)張要好，因?yàn)槟壳斑€沒有短的球囊做點(diǎn)狀的局部修改，因此一定要準(zhǔn)確定位。
總結(jié)：在心臟影響與心臟干預(yù)大會之際，強(qiáng)調(diào)介入處理的精美和精準(zhǔn)，結(jié)果好并不一定等于功能好，要追求完美的結(jié)果，更要追求完美的功能。（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 作者：呂樹錚）
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